一落千丈：波音大调查

美国良心纪录片《一落千丈：波音大调查》揭露了波音公司在与麦道合并后丧失安全至上的企业文化，一切向钱看，最终导致737MAX存在重大安全质量问题，造成两架此类波音飞机在短短五个月内因相同问题相继失事，三百多人丧生的悲剧发生。影片很多地方让人反思，很多事中外莫不如此：

其一，对于存在的问题，不是积极面对去解决问题，而是解决谁提出问题的人。至于问题照旧，不去管它。

其二，难以理解，明知结果会发生如此重大悲剧，仍然把飞机推向市场，而且不做说明和培训，这显然有谋杀之嫌，但21年1月美国司法部起诉波音诈骗，波音居然可以通过支付25亿美元的赔偿让公司避免了刑事起诉，美国对违法犯罪行为也居然可以用金钱让其逃脱法律制裁。

其三，FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架737max飞机出事，为什么可以给波音看，而不公之于众，也不采取任何措施？FAA这个政府监管部门在这里到底扮演了什么角色？而且当年全世界大多数国家都禁止波音737max的时候，FAA还在力挺波音，最后还是总统特朗普出面禁飞。

其四，财大气粗的公司和老板虽然听不进不同意见，虽然可以解聘员工，但员工有发言权和批评权的自由，可以提不同意见，公司和老板还无法任性到动用公权抓捕本事。而且良心媒体和记者可以深度曝光和追究其隐瞒和欺骗等违法行为，公司和老板再多的钱也封不了口，无可奈何。

迄今为止，波音公司依然没有承认错误，只是让CEO拿了6200万美元的分手费后辞职走人。20个月的禁飞后，737max重新上天。说实话，今后还是要尽量避免乘坐波音737max。

影片上线不到一个月，东航就摔了一架737-800，俯冲撞地，砸出巨坑，无人生还。

好似一个魔咒，在这十年间，每当波音想要淡出人们茶余饭后的话题，每当它想重新来树立品牌形象，每当它把安全两字挂在嘴边，就会突然地冒出来那么一个事件，一场空难，让人们对波音的信任，一降再降。

Netflix上影片介绍页面

是什么使得波音，这个曾经在全球都拥有无与伦比声誉的企业，接二连三的发生航空业最可怕的安全性问题。影片给出了自己的答案。我不知道这是不是唯一的解答，但我相信，这一定是真实的答案。

影片通过受害者家属的阐述，通过事件的客观进展，通过波音员工的反馈，以及最重要的邮件证据，还原了这家公司，如何从一个把“质量与安全”放在第一位的企业，变成了“股价”占据绝对首要地位的企业。当基层员工的声音不再被听见，当不再有人敢提出意见，重大安全事故就会成为必然发生的事件。

类似的故事好像经常能听闻。任何牛逼的人、事、公司，在起步的时候，都有着对品质的极端追求，这是他们成功的原因。可在此之后，往往也就转向了追逐利益。这实在也不是什么新鲜事。若能做到始终如一的追求品质，或者用现在流行的一个词，若能真正做到初心不变，那可真是值得令人称赞。

可这样的品牌，能有几个？

做大做强之后，利益凌驾一切似乎才是正常现象。

以后还是坐空客吧，或者也可以试试C919？

由两架先后坠落的波音737MAX引发，曾经一度被认为是最安全的、行业标准的波音飞机究竟发生了什么。纪录片中，20世纪90年底以前的波音公司，是一家以质量、安全为上的飞机制造商，而在1996年与麦道合并并上市后， 开始以追求股东利益最大化为目标，不可避免的在人员、制造成本等方面进行压缩。结果是，逐渐被其竞争对手空中客车赶上。在竞争中逐渐丧失优势的波音，没有创新的飞机，只能在旧有机型上进行改造，理由是可以更快的通过航空局审核、不必再增加飞行员的模拟训练等。而对新增加的MCAS系统缺少训练和了解是造成飞机失事的原因之一。而在进行了改进之后，2020年开始，美联航管理局同意复飞了该机型。

波音公司，这样一个TOO BIG TO FAIL的公司，其对问题的掩盖，对质疑的反驳甚至对生命的漠视让人不寒而栗。华尔街的贪婪让一个以安全为生命的公司成为一个只想赚钱的公司。当一个公司开始以追求利润最大化为目标，而牺牲其他诸如质量、安全等因素时，问题甚至灾难就已经开始酝酿了。而这样的事情，不仅发生在波音公司身上。

大而不倒，大而不倒，出人命，奈我何？

金钱至上，金钱至上，讲道德？笑话一个！

波音的铁板一块，让人看到了资本的冷酷无情，又让人因为无能为力感到无奈和绝望

现在还没有确切的消息，希望会有奇迹发生，逝者安息！

希望c919能稳步发展，总有一天顶替波音。

影片以两架波音飞机的坠毁开场，给人特别大的情感冲击。后半部分慢慢揭露坠机原因，直接原因：新型飞机737max是在原有机型737上的升级版，引擎做的过重。引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装了一个MCAS系统，这个系统却只有一个sensor，在某些特殊情况下会被触动，一旦触动就会使劲儿把机头往下拽。而两架飞机坠毁的原因都是因为这个MCAS系统被莫名其妙的触动了。一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。但问题是，波音公司竟然从来没有告诉过机长们有这个系统的存在！更没有告诉他们一旦系统触动，你只有10秒时间死里逃生。

作为一个以安全著称的公司，为什么波音要这么干？影片把这个原因完全归咎于一个简单而常见的理由：公司要满足华尔街大佬们的胃口。公司的唯一目标是股价，股价跟利润直接相关，所以波音自从和McDonald Douglas公司重组以后就完全转变了原来的经营策略，变得极端唯利是图，不在乎质量监控。由于来自欧洲空客的巨大竞争压力，公司不得不仓促推出新机型737max保持利润，而737max最大的好处就是打着只是原始737机型的升级，它可以极大降低成本，比如，不用给机组人员提供新的培训。而且这样很容易逃过美国联邦航空管理局（FAA)对新飞机的复杂审查。后来波音被起诉后调查显示内部有很多声音在讨论MCAS系统的重要性，但高层都压了下来，并强硬表示坚决不能声张此事，不然难免增加成本。后来在发生了第一起坠机事故后，波音依然对MCAS含含糊糊，不提供任何具体信息和解决方案，反而在赌不会有第二起坠机发生。于是就真有了打脸的第二次空难。两次空难一共死了300多人。

看完之后首先情绪上受到很大的冲击-以后坐飞机一定要确认不是波音的新飞机！同时觉得纪录片能把这个拍出来，以很吸引人的故事形式引起公众注意非常赞。一个比较令人感动/欣慰的点是：在整个事件的追踪过程中，多方势力齐心协力，新闻媒体人不遗余力的追踪报道；受害人家属坚持讨一个公道；政府议员听到了民众诉求，把波音告上了法庭。当然个中经历肯定不平坦，但整体上社会机制是良好的。不过呢，我对本片把所有责任都推到华尔街和CEO身上感觉有点太简单了。当然最后让CEO一个人出来背黑锅确实是很解气。资本家丑恶嘴脸也可能都是真的。但是还有一些更具体的问题没有深入讨论：比如，FAA在这里到底扮演了什么角色？为什么当全世界大多数国家都禁止波音737max的时候FAA还在力挺波音？为什么FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架飞机出事，为什么波音能看到这份报告而FAA没有公布它，也没有采取任何措施？另外对公司内部决策的理解也过于一刀切：重组后波音突然变的对安全视而不见，这个转变也未免太突兀了。难道高层不知道这样搞有一天要出事？组织内部到底发生了什么，每个层次的管理者做决定时又有那些动机？还有为什么空客公司会成功？为什么华尔街也有很多别的公司，在注重财报的同时也关注产品质量，为什么这件事只发生在波音身上？我倒不是想洗白这些人，只是片中的论述黑白分明显得太过简单，而真实世界往往要复杂的多。

我觉得片中最赞的是对MCAS系统的讲解，包括很多访谈和细节，把一个挺复杂的工程问题说的普通人都能听懂，另外就是对空难的讲述也非常吸引人。不足之处是有点白左，对深层次原因说的比较片面。

说个很有意思的点：波音的理念是给驾驶员高度的操控性，理论上可以进行任何能满足的操作指令；空客的理念是在将驾驶员的权限控制在一定范围内，剩余的交给电脑。

前提：机动特性增强系统(mcas)的来源和工作原理。通过传感器数据，自动判断飞机是否面临失速的风险，并且提前介入。这个系统吧，仅仅安装在737max机型。在2010年，由于普惠和LEAP在风扇叶片技术上的突破，空客A320油耗降低20%，费用:10亿欧元（波音原计划升级费用120亿）。技术出身的波音ceo不得不采取用技术打败技术的方法，对最畅销的737-800进行升级。包括但不限于减小风扇直径；增加转速；增长前起落架；发动机吊架前移等工作。737max变诞生了。

初代的mcas系统激活条件严格，每秒仅仅0.06度

（飞行员手动控制安定面每秒上限0.2度）

但是在试飞后，波音将系统改了！改了！从每秒0.06改为每秒0.25度！并且将触发条件改为以下三条：1人工驾驶，2仰角单个传感器数据，3襟翼收上。在这个版本的mcas系统中，波音删除了加速传感器判断条件。

2017年3月737max完成审定，5月交给第一批客户，第一家商业运营的就是狮航。

根据公开的事故调查报告来看，在狮航出事的前两天，这俩737max在天津飞曼谷时，出现指示故障，原因为左侧传感器损坏。

工作人员在更换完后并没有校准！！！导致传感器水平输出时不是零度，是+21度。事发当天起飞后，两侧速度不一致变超过了系统的限定值，先触发抖杆警告。随着高度爬升，开始进行襟翼收上操作。（还记得上面说的三个激活条件吗？现在全部满足了）mcas系统在强行令飞机低头10秒后进行判定，是否满足三个处罚条件。这个判定间隔是5秒。随着操作越来越困难，最终该机失速发生事故。

记录显示坠机前不正常的向下俯冲

关于埃塞俄比亚的事故，到今天为止都没有出具最终的报告。根据已经公布的资料，起飞后50秒，左侧传感器输出值巨变（怀疑是遭到鸟击），mcas立刻被激活，开始不正常低头，机组人工切断了物理开关，终止了mcas，但是在系统介入下此刻飞机平尾已经不正常。无法通过摇轮恢复平尾的机长再次打开了mcas，此刻人工电门优先级失效，在下一个mcas循环里，飞机以每分钟1万米的速度俯冲。

有nt新闻称mcas是外包给了印度团队，是导致了代码逻辑的错误，进而导致事故的主要原因。讲道理，你美国FAA都允许波音自我审核了，出了事就想把锅甩出去？相比于拉程序员祭天的，个人更倾向于拉波音管理层祭天。

埃塞俄比亚航空出事后，咱们国家是第一个宣布全面禁飞737max，随后该机型被全球禁飞。

波音花了数亿美元进行受害者家属安抚工作。不久后，波音对系统的改装方案公布，其中最大的一个报告足足有156页

在新的软件逻辑上，mcas系统将只输出一次10秒的指令。将操作最高权力交回驾驶员。

修复后的737max在许多国家复飞，我国关于737max复飞的文件也在去年末下发。

很好奇的是：737max复飞了，民众敢坐吗？

波音737，一个50多年的机型，缝缝补补用到了今天。波音对其进行了数次升级改装。但就像你给一个50年前的拖拉机装上w12发动机，abs，自适应巡航等等，这台机器真的可行吗？系统之间调教真的适配吗？当然波音公司嘛，美国披着私企的国企，出了再大的安全事故也不会让它摆烂就是了。

相比于波音，空客也许是我们以后出行的更优选择。

因为MU5375事件把这部纪录片找出来看，看完让我瞠目结舌，但推荐所有人观看。一家大型跨国企业和它的监管机构竟然能如此利益至上，继而罔顾产品质量安全、罔顾他们一直标榜的”社会责任“，甚至罔顾人命。难以置信。

看完对美国政府唯一的赞美是：感谢这部电影可以被拍出来并让大家看到，虽然最应该感谢的是拍摄团队。

拍摄团队非常用心，采访了他们能够触及的利益相关者（飞行员、飞行专家、飞行员联合协会、参与调查的官员、波音公司前雇员、遇难者家属、一直深度参与调查的记者等），即使波音不愿意就一些敏感话题接受采访，但他们也给出了书面回复。也剪辑了一些聆讯及新闻画面进影片，总的来说是信息量比较足且让人信服的纪录片。

影片也没有像很多灾难/事故纪录片一样停留在挖掘遇难者们背后的故事，或者仅仅浅层陈述调查结果和事故发生的直接原因，而是不断带着观众去挖掘深层及背后的原因。

-为什么飞机会坠落？因为飞机单一传感器失灵，引发MCAS系统启动，不断压低机头，从而争夺飞行员对飞机的控制权。

-为什么MCAS系统这么重要，飞行员竟然毫不知情？因为波音说737MAX是在737系列上的更新，对外宣称没有重大变动，甚至无需飞行员上模拟机培训，也极大缩短了FAA审批的时间。

-为什么波音要隐瞒MCAS系统这一极其重大更新？因为他们不想因为要培训飞行员而付出更高成本，也影响飞机销量。

-为什么波音要制造MCAS系统？因为他们要在737老机型上改装更高燃油效率的引擎，这种引擎体积更大，安装后可能导致飞机攻角过大，所以要安装MCAS系统来自动平衡。

-为什么波音要在1969年就推出的737系列上改装更高燃油效率的引擎，而不是重新推出全新机型？因为他们最大的竞争对手在2010年推出320neo后迅速赢得市场。波音不愿意花七八年时间去设计并推出一款新机型。

-为什么波音高层知道设计的权限，却还是对质量和安全熟视无睹？因为他们需要MAX畅销带来的经济利益（股价的上涨）。

说到底还是资本市场对企业决策层的影响，我们学财务管理的第一课就是——财务管理目标是股东财富最大化。而对于上市企业来说，股票市值基本上就代表了股东的价值。波音曾经的工程师们说，1997年波音与麦道合并后，麦道的管理层变成了合并后公司的管理层，波音的风格就变了。他们更追逐华尔街的看法，一味追求利润和股价，不再那么重视“质量”和“安全”，好像他们“是一家洗衣机公司”，而不是承载着无数人生命安全的客机巨头。不考虑质量的降本增效、追求速度，听起来好像很熟悉？是不是也很像我们所说的内卷？

追求股东财富最大化本身并没有错，就好像金钱并不是原罪一样，但资本家肆无忌惮的贪婪就是错。波音一直都了解事故发生的原因，从开始设计737 MAX的2013年开始。可他们依旧在第一次狮航事故后，大言不惭地宣称自己的飞机绝对安全，把责任往狮航，甚至往飞行员身上引导。更别提2020年，FAA宣布MAX可以复飞后，波音公司再次开始大张旗鼓宣传这款飞机的安全性。

这家跨国企业的“社会责任感”，企业家的“社会责任感”，成了天大的笑话。

纪录片不是编写故事，并没有一个好结局。事故调查的最后，波音被美国司法部门起诉，赔付了25亿美元，并因此免于刑事责任。可就在判决不久前，事故发生时时任波音公司CEO的丹尼斯·米伦伯格在董事会的压力下辞职，获得了6200万美元的股票及赔偿金。一位应当承担过错的高管，除了辞职没有承担任何责任，还获得了高达300多条生命赔偿金40分之一的物质补偿。

影片中有几个细节让我感触颇深。首先是在2019年737 MAX第二次埃航的空难发生后第二天，中国是第一个宣布停飞该机型的国家，而特朗普是在多个国家陆续宣布停飞该机型的三天后才宣布禁飞。更鲜明的对比是，FAA（美国联邦航空管理局）在第一次狮航空难发生后，已经做过一次技术测试实验（TARAM），实验早已证明737MAX的设计故障可能导致飞行生涯中约15次的坠落，即每两年可能发生一次重大事故。但FAA并没有选择禁飞。公正严格监管的重要性不言而喻，随后美国也对航空安全相关法律做了相应的修改。

其次是埃航的遇难乘客、一位美国女孩儿的父亲几次接受采访时说的话。他说遇难者家属们在每次聆讯时都会带遇难家人的照片，但波音公司反对说他们带了抗议牌。他严厉地回答，“这不是抗议牌，是我们心爱的家人。”他说波音CEO尼斯·米伦伯格在庭上接受质询时都没有正眼看过他们，仅在参议员布鲁门萨尔请各位家属起身并举起自己遇难家人的照片时，才转头看向他们。他说听说尼斯·米伦伯格对着摄像机道歉了，但从来没对家属们道歉。

最后用某位被采访对象说的话结尾吧：波音公司是拥有历史底蕴及良好信誉的大企业，但也需要被质疑，我们都需要保持怀疑的态度。All of us should be skeptical.

Netflix2022年推出的纪录片，一落千丈：波音大调查。

原以为的天灾，谁想到，皆为人祸。

波音在和空客的竞争中压缩成本，在1967年设计的737机体中硬是加装了体积更大的节油引擎，所以不得不装到远离机翼的靠前位置，这才有了避免飞机机头仰角过高，用于拉低飞机姿态的罪魁祸首——软件MCAS平衡系统。如此重要迎角感应器，竟然因为节省成本，没有高可用的备用装置，而成为了单点故障。同样为了砍掉培训飞行员的成本，这一MCAS系统被波音故意隐藏。可以想见当时坠机的飞行员无论如何也拉不起一台被程序控制下落的飞机有多么绝望无助。直到2018年717MAX的印尼坠机空难，这一名词才在波音各种PR被质疑后，作为替罪羊第一次被公布。

美联航管理局基于当时的波音737MAX做过技术分析，结论是737MAX服役期间还会发生14.6起坠机事故，每两年至少一起。从裁减波音质检员工、内部发声员工被雪藏、刻意隐藏系统原因、第二起坠机后仍然没有停飞该机型……这样的人为因素在波音坠机事故中难以计数。

生命向资本低头，这件事情的收尾令人咋舌，久久难以平复：

1. 波音给737MAX遇难者家属提供每人约14万美元的赔偿。

2. 前波音CEO丹尼斯在两次空难发生后，应董事会要求引咎辞职，并兑现了6200万美元的股票。

3. 2020年10月，波音声称MCAS系统被修复被准许复飞。

4. 2021年1月美国司法部起诉波音欺骗美联航管理局，以波音支付25亿美元罚金而避免了刑事诉讼。

2018年10月狮航空难，当时还在雅加达的我半年前就坐过同航班，现在想起来还心有余悸。像波音这样伟大的行业龙头企业在华尔街的要求下，也从工程师主导的工艺和质量追求转变为利润和股价导向，波音高管在乎的不是飞机生产的质量和安全，而是任期内如何让股价攀升。无论多么伟大的公司，当“客户第一”成为一句口号时，危险即将来临。